Позадилобковая простатэктомия

До выполнения позадилобковой простатэктомии обязательно определяют исходный уровень простатоспецифического антигена (ПСА); в норме он не превышает 15 нг/мл. Операция показана только в случае обнаружения раковых клеток при трансректальной биопсии предстательной железы. Если данные УЗИ свидетельствуют о поражении семенных пузырьков, выполняют их биопсию.

Наиболее велика вероятность вовлечения семенных пузырьков, если степень дифференцировки рака предстательной железы по шкале Глисона составляет 4 балла и выше, уровень ПСА превышает 15 нг/мл, а клиническая стадия рака простаты классифицируется как T2b и выше (Stone et al., 1995). Если уровень ПСА равен 15 нг/мл и выше, степень дифференцировки по шкале Глисона составляет 7 баллов и более, то вначале выполняют тазовую лимфаденэктомию. Радикальную простатэктомию осуществляют только при получении отрицательных результатов гистологического исследования лимфатических узлов.

Для восполнения кровопотери, которая в среднем составляет 1000 мл, заготавливают достаточное количество крови (в том числе 3 дозы аутокрови). Эластическое бинтование нижних конечностей снижает риск развития тромботических осложнений. Небольшие дозы гепарина могут способствовать развитию лимфоцеле. Подготавливают кишечник.

Инструменты. Необходим основной хирургический набор инструментов, длинные и сосудистые инструменты из урологического набора, специальные инструменты для простатэктомии, цистоскопический набор, устройство для наложения клипс средних и больших размеров, длинные сосудистые пинцеты, лапчатые пинцеты, пинцеты Сатинского-Крэнфорда, зубчатые пинцеты Кушинга, длинные зажимы Аллиса, электронож с ручным управлением, 2 головные лампы, силиконовые катетеры Фолея 22 и 24F с баллонами емкостью 5 и 30 мл, катетер Робинсона 24 F, смазывающее вещество (гель), 2 толстые дренажные трубки диаметром 1,5 см, детские желудочные зонды 5 и 8F, 6-миллиметровая дренажная трубка Джексона-Пратта, лейкопластырь Монтгомери. При необходимости можно использовать ранорасширитель Бухвальтера.

Положение больного - на спине, ноги умеренно разводят и фиксируют на подставках или под колени подкладывают мягкие валики. Промежность находится на уровне края операционного стола, чтобы во время формирования уретрального анастомоза ассистент мог отдавливать ее кверху. Больному придают положение Тренделенбурга (угол наклона стола 20°), таз приподнимают. Обрабатывают кожу живота и промежности. Устанавливают катетер Фолея 22F с баллоном емкостью 30 мл и опорожняют мочевой пузырь. Катетер оставляют для облегчения дальнейших манипуляций на верхушке предстательной железы. При необходимости можно установить трубку в прямую кишку.

Разрез. Выполняют срединный продольный разрез от лобкового симфиза до пупка; поперечный разрез не обеспечивает адекватный доступ к органам малого таза. Разводят прямые мышцы живота. Отводят кверху край фасции, образующей полулунную линию, и отсепаровывают внутритазовую фасцию и брюшину. Разрез обязательно производят ниже поперечной фасции во избежание повреждения нижних эпигастральных сосудов. Брюшину отсепаровывают вплоть до внутреннего пахового кольца. Устанавливают ретрактор с гибкой браншей и отводят мочевой пузырь кверху.

Перевязывают семявыносящие протоки. Выделяют и берут на держалки облитерированную пупочную артерию. Если опухоль не выходит за пределы капсулы предстательной железы, выполняют модифицированную тазовую лимфаденэктомию, удаленные лимфатические узлы отправляют на срочное гистологическое исследование (микроскопия замороженных срезов). Осторожно отсепаровывают клетчатку от передней поверхности предстательной железы и отводят ее кверху и в стороны.

Химан Ф. "Оперативная урология: Атлас" (второе издание)
Права на издание пренадлежат издательскому дому "ГЭОТАР-МЕД". Материал представлен с ознакомительной целью. Публикация данного издания не преследует никакой личной коммерческой выгоды. Однако, подобное представление материала способствует быстрейшему профессиональному росту врачей и является рекламой бумажных изданий подобных документов.