Нервосберегающая операция Уолша

По обеим сторонам предстательной железы ближе к стенке малого таза ножницами рассекают тазовую фасцию, держась по возможности дальше от фасциального покрова самой железы и мочевого пузыря, под которым располагаются крупные вены. Пучки мышцы, поднимающей задний проход, тупо пальцем отводят в стороны от верхушки предстательной железы. Обнаженные после лимфаденэктомии внутренние подвздошные артерии берут на держалки, затем выше места впадения облитерированной пупочной артерии на оба сосуда накладывают зажимы типа "бульдог".

Захватывая гибкой браншей ретрактора баллон катетера, мочевой пузырь отводят кверху. Из окружающей клетчатки выделяют 2 лобково-предстательные связки, которые коагулируют или перевязывают, а затем пересекают. Для уменьшения кровотечения предварительно прошивают или коагулируют вены, расположенные на передней и боковой поверхности предстательной железы и шейки мочевого пузыря (Narayan, 1991), которые впадают в глубокие тыльные вены полового члена (Myers, 1989).

Ножницами отсепаровывают от фасции лобково-предстательную связку, покрывающую переднюю поверхность предстательной железы и тыльное венозное сплетение; связку пересекают посредине. При этом сохраняют связочный аппарат уретры для нормального функционирования ее наружного сфинктера (Steiner, 1994). Лобково-предстательные связки можно не перевязывать, а просто отсепаровать от лобкового симфиза указательным пальцем, стараясь не повредить тыльную вену полового члена.

Вводят диссектор между тканями, в которых проходит глубокая тыльная вена и уретра с пальпируемым в ней катетером. Для облегчения перевязки венозного сплетения и обнажения передней поверхности предстательной железы проксимальнее диссектора сплетение можно пережать зажимами Аллиса, Бэбкока или изогнутым зажимом Кохера (Miller, 1994).

Следует избегать повреждения тканей на заднебоковой поверхности железы, в которых проходят сосудисто-нервные пучки.

С помощью диссектора (или под зажим, если он был наложен) подводят 2 рассасывающиеся нити 1-0 и перевязывают ткани, в которых проходят глубокие тыльные вены полового члена. Перевязанные вены пересекают ближе к дистальной лигатуре. Во избежание скопления крови в запиратеяьных ямках их временно тампонируют. При продолжающемся кровотечении из тыльной вены ее повторно прошивают хромированной кетгутовой нитью 2-0 на круто изогнутой атравматичной игле (5/8), накладывая 8-образные швы у лобкового симфиза или непрерывный шов. Подтягивание баллона-катетера книзу позволяет прижать вену к симфизу и облегчает остановку кровотечения. Продолжить операцию можно лишь после остановки кровотечения.

Отделяют заднебоковые сосудисто-нервные пучки от уретры и верхушки предстательной железы. Вначале ножницами, а затем диссектором отводят пучки от поверхности предстательной железы. Если имеются серьезные подозрения на вовлечение пучков в раковый процесс, их обязательно удаляют вместе с железой. В случае сомнений область предстательной железы, граничащую с сосудисто-нервным пучком, окрашивают тушью и отправляют на срочное гистологическое исследование. При выявлении опухолевых клеток резецируют нерв и прилегающие ткани.

Сосудисто-нервные пучки выделяют, придерживаясь уретры и верхушки предстательной железы; в направлении изнутри наружу (чтобы не повредить прямую кишку) под них подводят диссектор. Уретру берут на тесьму-держалку.

Частично пересекают переднюю стенку уретры на границе с предстательной железой. Разрез производят в косом направлении, учитывая большую протяженность заднего и боковых отделов верхушки предстательной железы. На уретру на 2 и 10 ч условного циферблата накладывают тракционные швы.

Катетер отрезают, оставшуюся пузырную часть натягивают для выделения задней поверхности железы. Затем острым путем выделяют заднюю полуокружность уретры, обнажая задний листок фасции Денонвилье и прямокишечно-уретральную мышцу. Фасцию приподнимают диссектором и рассекают перпендикулярно уретре для использования в дальнейшем при формировании анастомоза.

Катетер отрезают, вновь образованный дистальный конец выводят в рану. На переднюю полуокружность дистального конца уретры накладывают 6 (лучше 8) лигатур из синтетической рассасывающейся нити 2-0, концы которых берут на зажимы. Уретру пересекают полностью. Из верхушки предстательной железы берут кусочек ткани для срочного гистологического исследования, чтобы убедиться в интактности линии анастомоза. При выявлении опухолевых клеток резецируют дистальный отдел уретры или проводят лучевую терапию в послеоперационном периоде.

А. Верхушку железы за конец отрезанного катетера подтягивают кверху.

Б. Осторожно, стараясь не повредить сосудисто-нервные пучки. по срединной линии ножницами пересекают оставшиеся участки прямокишечно-уретральной мышцы и фасции Денонвилье.

Пальцем и ножницами отсепаровывают задний листок фасции Денонвилье от передней стенки прямой кишки. Рассекают боковую фасцию таза и перевязывают мелкие ветви сосудисто-нервного пучка, идущие к железе.

Выделяют прямую кишку и обнажают семявыносящие протоки и семенные пузырьки. Неосторожные манипуляции в проекции треугольника Льето могут привести к повреждению мочеточников. В этом случае пересеченный мочеточник реимплантируют.

Продолжают выделять боковые отделы железы, пересекают ветви сосудисто-нервного пучка, идущие к ней. Перевязывают и пересекают сосуды на боковой поверхности семенных пузырьков вблизи предстательной железы.

Катетер натягивают и выводят в рану пузырную шейку. Делают короткий разрез в борозде между предстательной железой и шейкой мочевого пузыря и продолжают его дисталънее - до циркулярных волокон. Внутривенно вводят 1 мл индигокармина. Если краситель не выделяется из устьев мочеточников, последние катетеризируют.

Отсекают предстательную железу от задней полуокружности пузырной шейки, сохраняя циркулярные волокна. Следует помнить о возможности разрыва шейки мочевого пузыря посте ретракции мочепузырного треугольника.

Подтягивая мочевой пузырь кверху, отделяют предстательную железу в направлении сверху вниз. Под контролем зрения подводят диссектор под терминальную пластинку апоневроза Денонвилье и прямокишечно-уретральную мышцу. Это уменьшает риск повреждения прямой кишки во время вьщеления верхушки железы в слое между прямой кишкой и апоневрозом Денонвилье. При повреждении кишки дефект ушивают двухрядным швом. При этом ассистент растягивает анальный сфинктер. После этого сальник подводят в пузырно-прямокишечное углубление и укладывают между прямой кишкой и уретральным анастомозом.

Непосредственно позади пузырной шейки по срединной линии выделяют семявыносящие протоки (они представляют собой хрупкие образования). Их клипируют и резецируют.

Перевязывают сосуды на верхушках семенных пузырьков. Препарат удаляют. При сохранении пузырной шейки выполняют полипозиционную биопсию из 4 точек. Препарат можно покрасить тушью, например, левую сторону - голубой, правую - зеленой (Noldus, Huland, 1995), чтобы помочь патоморфологу идентифицировать пораженные края.

Химан Ф. "Оперативная урология: Атлас" (второе издание)
Права на издание пренадлежат издательскому дому "ГЭОТАР-МЕД". Материал представлен с ознакомительной целью. Публикация данного издания не преследует никакой личной коммерческой выгоды. Однако, подобное представление материала способствует быстрейшему профессиональному росту врачей и является рекламой бумажных изданий подобных документов.