Надлобковая аденомэктомия

Надлобковую аденомэктомию выполняют по стандартизированной методике при больших размерах аденомы простаты, она является альтернативой позадилобковой аденомэктомии или менее сложной ТУР.

При наличии у больного азотемии катетеризируют мочевой пузырь. Проводят коррекцию водно-электролитного баланса, особенно важно восполнить дефицит жидкости и калия. Тщательно оценивают состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Операцию предпочтительнее производить под эпидуральной анестезией. Перед самой операцией назначают антибиотики.

Готовят достаточное количество донорской крови. Семявыносящие протоки перевязывать не обязательно.

Инструменты. Набор для простатэктомии, включающий долевые зажимы, зажимы Аллиса, 3 ретрактора Дивера, ретрактор Бальфура, снабженный складывающейся браншей, или расширитель Якобсона для мочевого пузыря с 3 зеркалами, полостные тампоны и цистоскопический набор.

Выполняют цистоскопию, если ранее она не выполнялась.

Положение больного - на спине с подложенным под таз валиком (мешочек с песком или сложенная простыня). Слегка разгибают поверхность операционного стола. Если хирург планирует во время энуклеации введение пальцев левой руки в прямую кишку, то левую ногу больного не фиксируют. Хирург-правша становится к операционному столу с левой стороны от больного. Через катетер Робинсона наполняют мочевой пузырь стерильным раствором (до 300 мл). Перед обработкой операционного поля, полового члена и мошонки катетер удаляют. Обернув половой член стерильной салфеткой, его накрывают сложенной стерильной простыней. Выполняют срединный внебрюшинный разрез от передней поверхности лобкового симфиза до пупка с обходом его слева. У тучных больных делают более длинный разрез.

Рассекают вдоль белую линию, прямые мышцы живота отводят в стороны. Рассекают предпузырную фасцию по срединной линии до обнажения подлежащей предпузырнои клетчатки. Вводят ретрактор Бальфура.

Брюшным зеркалом отодвигают кверху брюшинную складку, отслаивают и отводят в стороны и вниз околопузырную клетчатку, обнажая переднюю стенку мочевого пузыря в предпузырном (ретциевом) пространстве. Следует избегать повреждения нижних надчревных сосудов. Шейку мочевого пузыря не вьщеляют, хотя ее необходимо идентифицировать.

Накладывают швы-держалки или зажимы Аллиса выше и ниже места предполагаемого разреза над шейкой мочевого пузыря. Скальпелем или электроножом вскрывают мочевой пузырь между держалками и отсасывают его содержимое. Не следует производить разрез слишком близко к шейке мочевого пузыря из-за возможного разрыва в сторону капсулы предстательной железы. Дефект в стенке мочевого пузыря расширяют зажимом Мейо, а затем введенными в него 2 указательными пальцами. Такой способ расширения разреза сопровождается (в отличие от острого) меньшим кровотечением. Вводят расширитель с 3 зеркалами. При его отсутствии приподнимают дно мочевого пузыря ретрактором Дивера с подведенной под него марлей и для разведения краев раны мочевого пузыря вводят 2 узких ретрактора Дивера, которые удерживают ассистенты. Осуществляют тщательную ревизию полости мочевого пузыря, удаляют камни, осматривают и пальпируют пузырную шейку (внутреннее отверстие мочеиспускательного канала). При этом уточняют расположение мочепузырного треугольника и устьев мочеточников.

Электроножом циркулярно рассекают слизистую оболочку мочевого пузыря до аденоматозных узлов. С помощью изогнутых ножниц отделяют слизистую оболочку от узлов аденомы, после чего вынимают ретрактор и переводят больного в положение Тренделенбурга. Аденому отдавливают с помощью тупфера. Готовят увлажненные полостные тампоны.

А. Указательный палец правой руки вводят во внутреннее отверстие уретры между долями гиперплазированной предстательной железы до ее дистальной трети.

Б. Ногтем надрывают слизистую оболочку передней стенки уретры посередине.

Скользящим движением пальца сначала в одну, затем в другую сторону вьщеляют аденому. Предварительно обязательно нужно убедиться, что выделены обе доли. Для облегчения энуклеации у тучных больных в прямую кишку вводят указательный палец левой руки и подталкивают им железу кверху. Следует остерегаться повреждения хирургической капсулы ногтем и придерживаться поверхности аденомы. В направлении спереди назад вьщеляют боковую поверхность правой и левой долей, затем отделяют среднюю долю.

Для отделения вылущенных аденоматозных узлов от уретры ногтем пальца надрывают ее слизистую оболочку у дистальной границы узлов как можно ближе к верхушке предстательной железы. Это легче сделать, захватив уретру большим и указательным пальцами правой руки, однако следует избегать тракции аденомы, чтобы не повредить наружный сфинктер уретры.

Если выделению мешают спайки, сгибают правую руку в локтевом суставе или поворачиваются спиной к столу. При освобождении от спаек следует использовать обе руки. Для облегчения выделения подводят палец под выделяемый участок аденомы под разными углами и с разных сторон. Форсирование этого этапа операции недопустимо. В завершение отделяют слизистую оболочку мочевого пузыря от аденоматозных узлов.

Аденому захватывают долевым зажимом и удаляют, отсекая при этом не полностью пересеченные участки слизистой оболочки. Тщательно пальпируют ложе предстательной железы, чтобы убедиться в полном удалении аденомы, и, не теряя времени, приступают к гемостазу.

С помощью длинных пинцетов быстро тампонируют ложе удаленной железы полостными тампонами, смоченными теплым физиологическим раствором. Тампоны придавливают ретрактором Дивера и оставляют в ложе на 5 мин до остановки кровотечения. Манипулируя ретрактором и наконечником отсоса, осматривают заднюю половину шейки мочевого пузыря и захватывают ее 2 зажимами Кохера. На 4 и 8 ч условного циферблата накладывают 8-образные швы хромированной кетгутовой нитью 2-0, стараясь не прошить устья мочеточников. При наложении этих швов захватывают самый край слизистой оболочки и вводят иглу в подлежащие ткани на глубину до 1 см и на такое же расстояние в каудальном направлении, чтобы прошить капсулу и крупные артерии предстательной железы. Наложенный таким образом 1-й шов можно использовать как держалку при наложении 2-го, более глубокого шва. Затем аналогичные швы накладывают в направлении на 11 и 1 ч, прошивая при этом передние артерии. Нити не срезают, используя их как держалки для осмотра ложа с целью проверки эффективности гемостаза.

При необходимости атравматичной иглой накладывают дополнительные швы хромированной кетгутовой нитью 3-0. При небольших размерах или фиброзных изменениях шейки пузыря клиновидно иссекают часть ее задней поверхности. Для предотвращения развития контрактуры шейки пузыря слизистую оболочку мочевого пузыря подшивают по краям ложа кетгутовыми швами. Медленно удаляют марлевые тампоны. Потягивая за нити, осматривают область швов и коагулируют мелкие кровоточащие сосуды. Проверяют полноту удаления аденомы.

Вводят силиконовый катетер 24F с батлоном емкостью 30 мл и пережимают конец катетера длинным изогнутым зажимом. При продолжающемся кровотечении устанавливают трехпросветный катетер для промывания мочевого пузыря в послеоперационном периоде. Для остановки венозного кровотечения потягивают катетер с наполненным до объема 45 мл баллоном вниз к шейке, однако нельзя раздувать баллон, когда он находится в ложе аденомы.

Эффективность гемостаза можно повысить, поместив между баллоном и ложем гемостатическую губку. Если гемостаз недостаточный, накладывают кисетный шов или производят пликацию шейки. После этого через прокол в передней брюшной стенке вводят цистостомическую трубку для налаживания ирригационно-аспирационной системы. Для этого производят прокол латеральнее основного разреза и осторожно вводят зажим Мейо через брюшную стенку и стенку мочевого пузыря. Косо обрезают конец катетера Малеко 30F и вытягивают его через место прокола. Удерживая конец катетера в мочевом пузыре, кисетным швом кетгутовой нитью подшивают его к стенке пузыря. Затем шелковой нитью подшивают к коже.

Ушивают рану мочевого пузыря, накладывая на подслизистую основу непрерывный шов кетгутовой нитью 3-0 на атравматичной игле, затем, также не захватывая слизистую оболочку, накладывают 2-й ряд узловых швов (хромированной кетгутовой нитью 2-0 или синтетическим рассасывающимся материалом) на мышечную оболочку.

В ране мочевого пузыря устанавливают широкую дренажную трубку, которую выводят наружу через рану брюшной стенки. Промывают мочевой пузырь раствором антисептической жидкости для проверки герметичности дренажной системы катетера и надежности гемостаза. Сближают края раны и накладывают узловые швы хромированной кетгутовой нитью 3-0 на фасцию прямых мышц живота. Рану ушивают обычным способом. Накладывают асептическую повязку и фиксируют надлобковый дренаж к коже живота и уретральный катетер к половому члену. Катетер подсоединяют к стерильной промывной системе; если наложен кисетный шов в области шейки, то натягивать катетер не обязательно. При образовании сгустков крови мочевой пузырь промывают; если их количество не уменьшается, больного доставляют в операционную для их эвакуации через резектоскоп и установления цистостомического дренажа для длительного промывания мочевого пузыря.

Химан Ф. "Оперативная урология: Атлас" (второе издание)
Права на издание пренадлежат издательскому дому "ГЭОТАР-МЕД". Материал представлен с ознакомительной целью. Публикация данного издания не преследует никакой личной коммерческой выгоды. Однако, подобное представление материала способствует быстрейшему профессиональному росту врачей и является рекламой бумажных изданий подобных документов.