Мини-лапаротомическая тазовая лимфаденэктомия - операция Стейнера-Маршалла

Диагностическую лимфаденэктомию можно выполнить из небольшого разреза, который не требует специальных инструментов и навыков, приобретаемых в процессе длительного обучения. Длится она меньше, чем лапароскопическая лимфаденэктомия. При отрицательном результате гистологического исследования лимфатических узлов небольшой разрез можно расширить и выполнить позадилобковую простатэктомию или, придав больному соответствующее положение, промежностную простатэктомию.

Инструменты. Выполнение операции облегчается при наличии специальных ретракторов (Mohler, 1995), в частности узкого венного ретрактора для отведения подвздошной вены и узкого длинного (10 см) с суживающимся мягким зеркалом - для отведения нижнего и верхнего краев раны.

Положение больного - на спине; операционный стол слегка разгибают, чтобы приподнять таз. В мочевой пузырь вводят катетер с баллоном емкостью 30 мл, баллон раздувают до 50 мл.

Разрез. Выполняют вертикальный нижний срединный разрез длиной 6 см, отступя 2 см от лобкового симфиза. Рассекают апоневроз прямых мышц живота по белой линии и поперечную фасцию. Ретрактором Ричардсона операционную рану смещают вправо. Выделяют брюшину и проникают в ретциево пространство. Затем операционный стол наклоняют влево на 20° для лучшего обзора запирательной ямки.

Брюшину отслаивают от наружных подвздошных сосудов до бифуркации и смещают с ней кверху семявыносящий проток. Для отведения латерального края раны устанавливают средний ретрактор Ричардсона. Мочевой пузырь отводят широким зеркалом, а в верхнем углу раны устанавливают ретрактор Дивера, которым удерживают брюшину и семявыносящий проток. Можно также использовать малый ретрактор Бальфура или, как показано на рисунке, универсальный ретрактор Омни (Minnesota Scientific). Затем выполняют тазовую лимфаденэктомию справа. Рассекают фасцию на уровне пересечения наружной подвздошной вены и внутренней подвздошной артерии вдоль медиального края наружной подвздошной артерии, удаляют лимфатические узлы, скелетируя при этом запирательный нерв. Аналогичную операцию выполняют с другой стороны, предварительно наклонив операционный стол вправо. Удаленные лимфатические узлы отправляют на срочное гистологическое исследование (микроскопия замороженных срезов). При отсутствии метастазов в лимфатических узлах выполняют радикальную простатэктомию, при их обнаружении рану ушивают.

Альтернативный (амбулаторный) метод (Mohler, 1995). Операцию вначале выполняют на стороне, внушающей большее подозрение. Производят косой разрез длиной 3 см на ширину пальца выше точки, которая проецируется на линию, соединяющую лобковый симфиз и переднюю верхнюю подвздошную ость, на расстоянии 1/3 от последней. Выделяют наружную косую мышцу живота и фасцию его прямой мышцы. В месте их соединения выполняют разрез длиной 4 см, располагая его чуть медиальнее фасциального футляра прямых мышц живота, после чего последние смещают к срединной линии тела. Устанавливают кольцевой ранорасширитель и отводят верхний и нижний края раны с помощью глубоких зеркал. Ассистент может отвести медиальный край раны угловым зажимом Фогерти (60°) с подложенной под него марлевой салфеткой. При хорошем освещении, создаваемом лампой, закрепленной на лбу хирурга, выполняют лимфаденэктомию. Удаленные лимфатические узлы отправляют на срочное гистологическое исследование. Аналогичную операцию производят с другой стороны.

При отсутствии метастазов в лимфатических узлах разрез расширяют и выполняют позадилобковую радикальную простатэктомию. При положительном результате гистологического исследования или если планируется промежностный доступ, рану ушивают без дренирования, накладывая на фасции непрерывный шов синтетической монофиламентной нитью (1-0) и внутрикожный шов синтетической рассасывающейся нитью. Затем изменяют положение больного.

Химан Ф. "Оперативная урология: Атлас" (второе издание)
Права на издание пренадлежат издательскому дому "ГЭОТАР-МЕД". Материал представлен с ознакомительной целью. Публикация данного издания не преследует никакой личной коммерческой выгоды. Однако, подобное представление материала способствует быстрейшему профессиональному росту врачей и является рекламой бумажных изданий подобных документов.