Лапароскопическая лимфаденэктомия чрезбрюшинным доступом

Лапароскопическую лимфаденэктомию обычно выполняют непосредственно перед радикальной промежностной простатэктомией.

Помимо внебрюшинного, иногда используют чрезбрюшинный доступ. Последний более удобен у тучных пациентов или больных, ранее перенесших большие операции на органах брюшной полости. Поскольку выполнение операции каждым из этих доступов требует значительного времени и длительного периода обучения, то часто пользуются мини-лапаротомным доступом при длине разреза до 6 см. К недостаткам лапароскопического метода относятся возможность внедрения петли кишки в образующуюся забрюшинную грыжу и повышенный риск ее повреждения во время лучевой терапии; кроме того, развитие тяжелой кишечной непроходимости значительно увеличивает угрозу расхождения краев раны после позадилобковой простатэктомии.

Больного перед выполнением лапароскопической операции обязательно предупреждают о возможности продолжения ее (в случае осложнений) открытым способом. Определяют группу крови и резус-фактор. Полную подготовку кишечника проводят больным, которые ранее перенесли операции на органах брюшной полости, и больным, которым при отрицательных результатах гистологического исследования лимфатических узлов будет выполнена простатэктомия. В остальных случаях накануне перед операцией ставят очистительную клизму.

За 1 ч до вмешательства и дважды в послеоперационном периоде вводят антибиотики широкого спектра действия.

Инструменты. В лапароскопический набор инструментов должны входить пара 5-миллиметровых коагуляционных ножниц, два 5-миллиметровых коагуляционных и препаровочных пинцета, иглодержатель, инструмент для наложения лигатур, кровоостанавливающие зажимы, клипаторы, веерообразный кишечный ретрактор, 10-миллиметровый ложкообразный зажим, УЗ-датчик, корзинки или сетки, а также ирригационно-аспира-ционная система. Дополнительно используют устройство для удерживания инструментов ("механическая рука"), аквадиссектор, биполярную или монополярную систему коагуляции, аргоновый и другие лазеры. "Механическая рука" позволяет хирургу управлять видеокамерой.

Операцию выполняют под общим обезболиванием. Мочевой пузырь катетеризируют, в желудок вводят назогастральный зонд. Обрабатывают кожу живота. Под крестец подкладывают валик, а под места, подверженные длительному давлению, - мягкие подкладки. Больного переводят в положение Тренделенбурга под углом 15°, предварительно подложив под плечи специальные упоры. Операционное поле изолируют таким образом, чтобы были доступны половые органы на случай необходимости тракции за яичко или выполнения орхиэктомии при раковом поражении лимфатических узлов.

Инсуффляция. Если планируется позадилобковая простатэктомия, то вместо поперечного разреза используют небольшой вертикальный в проекции нижней пупочной складки. Вводят иглу Вереша и наполняют брюшную полость воздухом, создавая давление в ней несколько выше обычного (от 15 до 20 мм рт. ст.), что помогает при проведении троакара.

Через пупок вводят 10- или 11-миллиметровый троакар и устанавливают лапароскоп, подсоединенный к видеосистеме. Осматривают органы брюшной полости для исключения их повреждения, в дальнейшем подобные осмотры регулярно повторяют. Под непосредственным лапароскопическим контролем устанавливают еще 3 рабочих порта так, чтобы места введения всех троакаров напоминали ромб. После трансиллюминации брюшной стенки и исключения возможности повреждения сосудов 10- или 11-миллиметровый порт устанавливают по срединной линии над лобковым симфизом, а 2 боковых (5- или 10-миллиметровых) - на середине или на границе наружной и средней трети линии, соединяющей переднюю верхнюю ость подвздошной кости с пупком. Троакары желательно вводить не через прямые мышцы живота, а рядом с ними.

Для лучшей маневренности, особенно у тучных больных, используют 4 рабочих порта. Вместо одного надлобкового троакара устанавливают два 5-миллиметровых порта на границе внутренней и средней трети линии, соединяющей переднюю верхнюю подвздошную ость с лобковым симфизом. Порты подшивают к коже живота. Увеличивают угол наклона операционного стола (положение Тренделебурга 30°), затем стол поворачивают на 15-30° вправо или влево, приподнимая сторону операции.

Ориентируют видеокамеру для визуализации органов брюшной полости. Идентифицируют медиальную пупочную складку (облитерированная пупочная артерия), идущую рядом с мочевым пузырем к пупку, латеральную пупочную складку (нижние эпигастральные сосуды) и срединную пупочную складку (заросший мочевой проток), отходящую от верхушки мочевого пузыря, семявыносящий проток и сопровождающие его сосуды, проникающие во внутреннее паховое кольцо (легко обнаруживаются при потягивании за яички), нижние надчревные сосуды, идущие вертикально вверх по передней брюшной стенке латеральнее медиальной пупочной складки, кпереди и медиальнее внутреннего пахового кольца. Кроме того, идентифицируют мочеточник и заметно пульсирующую наружную подвздошную артерию. Рассекают спайки. Для лучшей визуализации запирательных лимфатических узлов необходимо мобилизовать слева сигмовидную кишку, справа - червеобразный отросток и слепую кишку.

Вначале рассекают листок брюшины над лобковым симфизом непосредственно кнаружи от медиальной пупочной складки. Рассечение продолжают кзади, ориентируясь на медиальную стенку наружной подвздошной артерии, вплоть до бифуркации общей подвздошной артерии. Второй разрез, произведенный латеральнее 1-го на 2-3 см, позволяет улучшить обзор путем откидывания образовавшегося треугольного лоскута заднего листка брюшины.

Семявыносящий проток в месте пересечения с подвздошными сосудами клипируют или коагулируют и пересекают, чтобы облегчить удаление подвздошных и запирательных лимфатических узлов.

С помощью пальпации идентифицируют лобковую кость. Обнажают медиальный край наружной подвздошной вены, выделяют ее переднюю поверхность, лишенную каких-либо притоков. Выделение продолжают вдоль медиальной стенки вены вплоть до лонной кости, которая служит нижнебоковой границей лимфаденэктомии. При выполнении этого этапа следует остерегаться повреждения глубокой вены, огибающей подвздошную кость, и добавочной запирательной вены, которые могут проходить вблизи лобковой кости.

Медиальную пупочную связку оттягивают медиально и непосредственно рядом с ней проникают в клетчатку, определяя медиальную границу лимфаденэктомии. Лимфатические узлы отсекают от лобковых костей, коагулируя мелкие кровоточащие сосуды.

Идентифицируют лобковую кость, переднюю поверхность запирательного нерва и запирательных сосудов для определения дистальной границы лимфаденэктомии.

Жировую клетчатку вместе с лимфатическими узлами тупо выделяют из запирательной ямки по направлению к бифуркации общей подвздошной артерии. Кровотечение из мелких сосудов легко останавливают коагуляцией. Ассистент, отводя латерально наружную подвздошную вену, обнажает глубокий слой рыхлой соединительной ткани, покрывающий глубокую подвздошную вену. Последнюю выделяют до бифуркации наружной подвздошной артерии, которая является верхней границей лимфаденэктомии. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы не повредить мочеточник, который пересекает подвздошные сосуды ниже, чем показано на рисунке.

При извлечении инструмента клапан на канюле удерживают открытым, чтобы не создать отрицательного давления. Ткань захватывают ложкообразным зажимом и извлекают под контролем зрения через 10- или 11-миллиметровый надлобковый порт. Препарат отправляют на срочное гистологическое исследование. После рассечения спаек с сигмовидной кишкой приступают к лимфаденэктомии слева.

По окончании лимфаденэктомии осматривают органы малого таза и брюшной полости. Троакары последовательно удаляют под контролем зрения. Послеоперационные отверстия, особенно в фасции, ушивают, накладывают повязки. Удаляют назогастральный зонд. Однако мочевой баллонный катетер целесообразно оставить в мочевом пузыре для контроля диуреза. Пить больному разрешают в тот же день вечером. На следующий день больного выписывают, проинструктировав его, что нужно делать в случае возникновения болей в животе, вздутия живота, появления лихорадки, отека ног, одышки и воспаления в области швов.

Выделение семенных пузырьков перед промежностной простатэктомией. При отсутствии метастазов в тазовых лимфатических узлах по данным гистологического исследования, когда планируется выполнить промежностную простатэктомию, можно лапароскопически выделить семенные пузырьки (Teichman et al., 1995). Для этого прямую кишку веерообразным ретрактором смещают кзади.

Мочевой пузырь с помощью отсоса приподнимают, обнажая позадипузырное пространство. Пинцетами захватывают семявыносящие протоки, пересеченные при лимфаденэктомии, и вьщеляют их в ретровезикальном пространстве до достижения медиальной поверхности семенных пузырьков. Захватывают верхушку семенного пузырька зажимом и вьщеляют его из ложа, пользуясь ножницами, диатермокоагулятором и 5-миллиметровым световодом аргонового лазера Вьщеление продолжают до места впадения семявыносящего протока в семявыбрасьшающий проток.

По завершении операции проверяют, нет ли кровотечения и не повреждены ли случайно внутренние органы, обязательно осматривают места введения портов. Рану промывают с помощью ирригационно-аспирационной системы. Порты удаляют, выпускают газ из брюшной полости. Места проколов брюшной стенки ушивают, накладывают стерильные повязки. Приступают к радикальной промежностной простатэктомии.

Интраоперационные осложнения

При повреждении крупных сосудов, возможно, потребуется переход на открытую операцию. Сосуд пережимают выше и ниже места повреждения, поддерживают пневмоперитонеум для временной остановки кровотечения (пока сосуд не будет ушит путем открытой операции). К значительному кровотечению может привести пересечение проксимального отдела медиальной пупочной складки. Повреждение мочевого пузыря во время операции удается устранить лапароскопически, но если оно не распознано во время операции, то для восстановления целостности мочевого пузыря может потребоваться повторное вмешательство. Повреждение мочеточников, как и кишечника, независимо от того, когда оно обнаружено, должно быть устранено с помощью открытой операции. Частота этих осложнений коррелирует с опытом и квалификацией хирурга. Кроме того, отказ от продолжения лапароскопической операции может возникнуть при значительных технических трудностях или некоторых анатомических особенностях тела больного.

Послеоперационные осложнения

Кровотечение в послеоперационном периоде может потребовать выполнения экстренной лапаротомии. Лимфоцеле часто развивается при неполном восстановлении брюшинного покрова. В качестве метода лечения этого осложнения возможна лапароскопическая марсупиализация. Тонкокишечная непроходимость развивается редко. Повреждение мочеточников обычно диагностируется поздно, при появлении у больного боли и тошноты. При обследовании выявляют скопление мочи. Методом лечения является резекция поврежденного мочеточника. Повреждение внутренних органов встречается довольно редко, но является показанием к переходу на открытую операцию. В местах проколов брюшной стенки могут образовьшаться грыжи. Тромбоз глубоких вен нижних конечностей не характерен для лапароскопических операций; для профилактики этого осложнения используют эластическое бинтование ног.

Химан Ф. "Оперативная урология: Атлас" (второе издание)
Права на издание пренадлежат издательскому дому "ГЭОТАР-МЕД". Материал представлен с ознакомительной целью. Публикация данного издания не преследует никакой личной коммерческой выгоды. Однако, подобное представление материала способствует быстрейшему профессиональному росту врачей и является рекламой бумажных изданий подобных документов.