Лапароскопическая лимфаденэктомия внебрюшинным доступом - операция Даса-Ташимы

Внебрюшинный доступ более труден, поскольку нельзя воспользоваться основными ориентирами - семявыносящим протоком и медиальной пупочной складкой, которые приподнимаются вместе с брюшиной. Для определения границ лимфаденэктомии хирург должен ориентироваться на подвздошные сосуды и запирательный нерв. При этом доступе всасывается больше углекислого газа, однако он предпочтителен у тучных больных, ранее перенесших операции или дистанционную лучевую терапию.

Больного укладывают на спину в положение Тренделенбурга под углом наклона стола 15°. Производят разрез длиной 3 см вдоль нижнего края пупка или отступя от последнего на 2 см. Рассекают подкожную жировую клетчатку до белой линии живота. На фасцию прямых мышц живота накладывают швы-держалки. Тупым путем пальцем проникают в забрюшинное пространство, отслаивая брюшину от фасции прямых мышц живота по направлению к лобковому симфизу.

По достижении лобка проникают в ретциево пространство, отсепаровывая боковые отделы брюшины. Устанавливают баллонный диссектор. Наполняют его изотоническим раствором (800-1200 мл) и оставляют наполненным на 5 мин для тампонирования кровоточащих сосудов. После этого баллон опорожняют и удаляют. Устанавливают троакар Хассона и подшивают его к коже.

Начинают инсуффляцию углекислого газа до достижения давления 10-15 мм рт. ст. Вводят лапароскоп и при необходимости намечают места введения других троакаров. По срединной линии на 3 см выше лобкового симфиза устанавливают второй 10-миллиметровый троакар и выделяют боковые отделы предпузырного пространства.

Затем вводят еще два 5-миллиметровых рабочих порта, располагая их у наружного края прямых мышц живота примерно на середине расстояния между пупком и лобковым симфизом. При этом стараются не повредить брюшину, поскольку тогда газ из забрюшинного пространства будет попадать в брюшную полость и операция будет осуществляться чрезбрюшинным доступом (вероятность такого осложнения велика у больных, ранее перенесших операции на нижнем этаже брюшной полости).

Хирург вместе с ассистентом становятся с противоположной от операции стороны, через боковой порт вводят видеокамеру и осматривают через малый таз запирательную ямку. Традиционные ориентиры при этом отсутствуют. Идентифицируют ветвь лобковой кости и начинают рассекать ткани латеральнее ее.

В бедренном канале иссекают лимфатический узел Клоке, выделяют клетчатку с лимфатическими узлами латеральнее наружной подвздошной вены. Вену отводят в сторону и обнажают боковую стенку малого таза. Мочевой пузырь и околопузырную клетчатку смещают медиально, что позволяет выделить запирательный нерв - заднюю границу лимфаденэктомии. Запирательные лимфатические узлы выделяют по направлению к бифуркации подвздошных сосудов.

Для предотвращения лимфореи лимфатические сосуды тщательно коагулируют или клипируют. Затем хирург переходит на противоположную сторону для выполнения аналогичной лимфаденэктомии на этой стороне. Давление газа постепенно снижают, следя за появлением кровоточащих сосудов, после чего порты удаляют. При отсутствии метастазов в лимфатических узлах выполняют простатэктомию. (Отсроченная позадилобковая простатэктомия после внебрюшинной лапароскопической лимфаденэктомии связана с большими техническими трудностями).

Частота осложнений при внебрюшинном доступе ниже, поскольку брюшная полость не вскрывается, однако лимфоцеле наблюдается чаще.

Химан Ф. "Оперативная урология: Атлас" (второе издание)
Права на издание пренадлежат издательскому дому "ГЭОТАР-МЕД". Материал представлен с ознакомительной целью. Публикация данного издания не преследует никакой личной коммерческой выгоды. Однако, подобное представление материала способствует быстрейшему профессиональному росту врачей и является рекламой бумажных изданий подобных документов.