Комментарий X. Винфилда

Минимальная инвазивность диагностической лапароскопической лимфаденэктомии может быть соблюдена при тщательным отборе больных и достаточном опыте хирурга. Работа в составе лапароскопической операционной бригады специалистов, владеющих всем необходимым инструментарием, методикой инсуффляции, навыками работы в условиях изображения, получаемого с помощью лапароскопической видеоаппаратуры, позволяет снизить риск этого метода лечения.

Решающим в проведении лапароскопического вмешательства внутрибрюшинным доступом является создание пневмоперитонеума углекислым газом. Если провести иглу Вереша по нижнему краю пупка не удается, я пытаюсь ввести ее по верхнему краю, направляя конец иглы в сторону мыса крестца. Это позволяет проникнуть в брюшную полость непосредственно ниже пупка, где брюшная стенка представлена только сухожильной пластинкой. В случае неудачи я без колебаний устанавливаю троакар Хассона ("открытая лапароскопия"). Многие хирурги сразу используют этот метод для уменьшения риска повреждения сосудов и внутренних органов во время слепого введения иглы Вереша и пункции троакаром.

Внебрюшинный доступ более удобен у тучных больных, при этом необходимое рабочее пространство создают, используя принцип баллонной диссекции. Изолируют петли кишечника и брыжейку, не нарушая целостности париетальной брюшины. Брюшинный мешок мобилизуют и смещают кверху до введения боковых троакаров. Повреждение брюшины приводит к просачиванию углекислого газа в брюшную полость, что вызывает сдавление, а затем, возможно, и спадение ретциева пространства. В этом случае опытный хирург-лапароскопист способен продолжить операцию чрезбрюшинным доступом. При внебрюшинном доступе возможны появление значительной подкожной эмфиземы и повышенное всасывание углекислого газа, что является относительным противопоказанием у больных с нарушенной функцией легких. Кроме того, при этом доступе чаще развивается лимфоцеле. У больных нормостеников я предпочитаю внутрибрюшинный доступ.

Более чем у 85% больных первые метастазы рака предстательной железы обнаруживаются в запирательных лимфатических узлах. Лапароскопическое удаление этих лимфатических узлов с целью исключения опухоли связано с минимальной травмой для больного. Я предпочитаю вначале идентифицировать медиальный край наружной подвздошной вены и затем продолжить выделение до лобковой кости. Этот прием безопаснее, так как при наличии добавочной вены ее можно без особого риска отделить от удаляемой группы лимфатических узлов. Ориентируясь на переднюю поверхность запирательного нерва как на плоскость иссечения, можно избежать повреждения заднемедиальных ветвей запирательных сосудов. Однако, если они проходят через скопления лимфатических узлов, я пересекаю эти сосуды. Расширенная лапароскопическая лимфаденэктомия выполняется некоторым больным при подозрительном увеличении лимфатических узлов, расположенных вдоль наружной или общей подвздошной артерии, и больным, страдающим злокачественными заболеваниями мочевого пузыря, полового члена и мочеиспускательного канала. При этом травматичность диагностической процедуры зависит от протяженности лимфаденэктомии.

В руках урологов, регулярно выполняющих лапароскопические операции и потому в совершенстве владеющих их техникой, лапароскопический метод серьезно конкурирует с традиционным, отличаясь от него меньшей травматичностью, высокой эффективностью и меньшей стоимостью.

Химан Ф. "Оперативная урология: Атлас" (второе издание)
Права на издание пренадлежат издательскому дому "ГЭОТАР-МЕД". Материал представлен с ознакомительной целью. Публикация данного издания не преследует никакой личной коммерческой выгоды. Однако, подобное представление материала способствует быстрейшему профессиональному росту врачей и является рекламой бумажных изданий подобных документов.