Комментарии Л. Кетзее и Д. Полсона

Традиционно диагностическая тазовая лимфаденэктомия (для установления стадии) рассматривалась как составная часть радикальной операции при раке предстательной железы, который, по данным клинического обследования, не выходит за ее пределы. Подход к диагностике несколько изменился с использованием показателя ПСА. Благодаря усилиям урологов, а с недавних пор и широкому применению метода определения уровня ПСА интерес к проблеме рака предстательной железы значительно возрос. Лучшая осведомленность населения и повышенная настороженность привели к широкому применению скрининг-тестов для выявления рака предстательной железы и более агрессивным методам его диагностики.

Ранняя диагностика рака предстательной железы способствовала тому, что в настоящее время метастазы в лимфатических узлах во время операции обнаруживают значительно реже, чем в период до определения уровня ПСА, когда у больных с клинически ограниченным раком предстательной железы во время операции часто выявляли метастазы. Такое снижение частоты метастазов в тазовые лимфатические узлы при раке, не выходящем за пределы железы, привело к переоценке роли тазовой лимфаденэктомии, особенно если предполагается промежностная простатэктомия или лапароскопическая тазовая лимфаденэктомия, которую можно рассматривать как дополнительное вмешательство для пациента.

Во многих научных центрах пытаются определить для каждого больного степень риска и вероятность метастазов в лимфатические узлы. По данным нескольких ретроспективных исследований, вероятность отсутствия метастазов при раке, не выходящем за пределы предстательной железы (клинически), степени дифференцировки до 7 баллов по Глисону и уровне ПСА не выше 15 нг/мл составляет 95%. При использовании этих критериев и 3-5% вероятности ложноотрицательных результатов некоторым больным с умеренно- и высокодифференцированным раком необходимая им лимфаденэктомия не будет выполнена. А это означает, что они окажутся в худшем положении, так как объем операции, выполненной им, будет меньше требуемого в таких случаях. При модифицированной тазовой лимфаденэктомии обычно удаляют лимфатические узлы 1, 2 и 3-го порядка.

Эффективность этой операции аналогична традиционной, более расширенной. Мы прибегаем к еще меньшему объему иссечения тканей. После вскрытия предпузырного пространства идентифицируем сосуды. Верхний уровень иссечения жировой клетчатки с лимфатическими узлами соответствует бифуркации общей подвздошной вены, нижний - месту отхождения вены, огибающей подвздошную кость. Клетчатку отсепаровываем от передней поверхности наружной подвздошной артерии в медиальном направлении, не иссекая тканей, расположенных латеральнее артерии, и не оставляя на сосудах остатков клетчатки. Выделение продолжаем дистально до тазового дна, а затем вниз до выхода подвздошных сосудов из полости таза.

Продолжаем препаровку кзади до места выхода из таза запирательного нерва и сосудов. Ткань с проходящими в ней лимфатическими сосудами перед пересечением обязательно перевязываем или клипируем. В этом месте скопления лимфатических узлов спаяны с сосудами и мышцами тазового дна рыхло, поэтому, захватив их окончатым зажимом, можно легко отделить от задней поверхности наружной подвздошной вены и от запирательных нерва и сосудов. Запирательные сосуды можно иссечь с препаратом. Часто они располагаются позади запирательного нерва, в этом случае их оставляют. По мере выделения препарата с клетчаткой и лимфатическими узлами снизу вверх к месту слияния наружной и внутренней подвздошных вен он становится уже.

На этом уровне выделенные лимфатические узлы отсекаем, препарат удаляем. Полностью иссечь лимфатические узлы медиальнее запирательного нерва и вокруг внутренней подвздошной вены не всегда возможно из-за ее задних и медиальных ветвей. Ткани, располагающиеся медиальнее запирательного нерва и выше этих ветвей, лучше удалять по частям. После завершения лимфаденэктомии с обеих сторон к ложу иссеченных тканей подводят резиновую дренажную трубку, рассеченную на одном конце, при этом один из образовавшихся рукавов трубки оставляют в околопузырном пространстве. Обычно дренаж удаляют через 1 сут, поскольку при аккуратном выполнении операции тазовые сосуды и мочеточники не повреждаются.

Химан Ф. "Оперативная урология: Атлас" (второе издание)
Права на издание пренадлежат издательскому дому "ГЭОТАР-МЕД". Материал представлен с ознакомительной целью. Публикация данного издания не преследует никакой личной коммерческой выгоды. Однако, подобное представление материала способствует быстрейшему профессиональному росту врачей и является рекламой бумажных изданий подобных документов.