Интраоперационные осложнения после радикальной промежностной простатэктомии

Невозможность установить длинный трактор (Янга или Лоусли). Пробуют направить конец трактора через сфинктер и предстательную железу, помогая пальцами: располагая их позади мошонки или введя палец в прямую кишку. Если это не удается, вводят прямой буж 20F, чтобы расширить заднюю часть уретры, а затем вновь пробуют установить трактор. При безуспешности этих попыток устанавливают баллонный катетер 24F и используют его для тракции.

Выделение тканей кпереди от необходимого уровня. Ориентируются на поперечные мышцы промежности. Если при выделении видны эти мышцы или луковичный отдел уретры, то плоскость выделения выбирают ближе к прямой кишке, иначе можно повредить луковицу (что чревато сильным кровотечением) и мочеполовую диафрагму.

Повреждение мочеточников. Повреждение может возникнуть в момент выделения тканей позади треугольника при попытке войти в слой между мочевым пузырем и семенными пузырьками. Мочеточники можно повредить также при слишком высоком пересечении заднего отдела пузырной шейки. Для визуализации устьев мочеточников внутривенно вводят индигокармин. Кроме того, при ушивании раны существует опасность прошивания мочеточников. В случае сомнений устанавливают стенты, которые выводят через промежностный разрез.

Повреждение прямой кишки

Повреждение прямой кишки при промежностной простатэктомии возникает чаще, чем при позадилобковой, чему способствует куполообразное подтягивание стенки прямой кишки прямокишечно-уретральной мышцей.

Обязательная подготовка кишечника перед операцией позволяет уменьшить частоту осложнений в результате повреждения прямой кишки. Если кишечник не был подготовлен, то накладывают разгрузочную колостому. Кроме того, колостому накладывают в случаях, когда имеются сомнения в надежности кишечного шва, при загрязнении раны фекальными массами, а также если повреждению кишки способствовала предоперационная лучевая терапия.

A. Следует помнить о возможности повреждения прямой кишки, особенно при выделении задней части уретры. Реальную опасность представляет просмотренное кровотечение из сосудов подслизистого слоя прямой кишки или выпячивание ее слизистой оболочки. При повреждении прямой кишки дефект ушивают в конце операции. Альтернативой при больших размерах дефекта прямой кишки являются ушивание промежностной раны и удаление предстательной железы из позадилобкового доступа.

Б. Дефект ушивают в поперечном направлении непрерывным швом хромированной кетгутовой нитью 4-0, вворачивая при этом края слизистой оболочки и подслизистой основы и располагая узлы в просвете кишки.

B. Мышечный слой и собственную фасцию ушивают в продольном направлении узловыми швами хромированной кетгутовой нитью 4-0. По возможности глубокую часть наружного анального сфинктера сшивают с мышцами, поднимающими задний проход, накладывая швы проксимальнее места повреждения. Альтернативным способом является наложение узловых швов хромированной кетгутовой нитью 4-0 через все слои с последующим погружением линии швов 2-м (или даже 3-м) рядом мышечных швов. Наружный анальный сфинктер подшивают к собственной фасции прямой кишки над местом повреждения для более надежной герметизации (Resnick, 1995). Рану обильно промывают раствором йодофора и после растяжения анального сфинктера дренируют 2 резиновыми трубками. В послеоперационном периоде назначают бесшлаковую диету и слабительные средства. Для облегчения мочевыведения накладывают пункционную цистостому.

Химан Ф. "Оперативная урология: Атлас" (второе издание)
Права на издание пренадлежат издательскому дому "ГЭОТАР-МЕД". Материал представлен с ознакомительной целью. Публикация данного издания не преследует никакой личной коммерческой выгоды. Однако, подобное представление материала способствует быстрейшему профессиональному росту врачей и является рекламой бумажных изданий подобных документов.